人身险行业理赔服务正经历深刻变革，智能化转型与风险挑战并存成为当前显著特征。据统计，2026年上半年行业赔付支出达13972亿元，其中人身险赔付规模同比增长5%至9474亿元，约30家险企披露的理赔报告显示，超99%的获赔率已成行业常态，但重疾保障缺口与出险年轻化问题日益凸显。
头部险企的理赔数据呈现明显分化特征。平安人寿以日均1.3万件、1.2亿元的赔付量领跑行业，太保寿险商保赔付日均达5655万元，人保寿险赔案量突破208万件。在获赔率指标上，中意人寿小额案件获赔率达99.94%，农银人寿更以99.98%创下新高。从赔付结构看，医疗险以80%以上的案件占比主导赔付频次，重疾险则以超50%的金额占比成为核心风险对冲工具，太保寿险重疾给付占比达53%，民生人寿更高达58.32%。
行业共性风险在理赔数据中暴露无遗。调研发现，客户实际获得的重疾赔付金额与治疗康复需求存在显著差距，存量保单保额不足问题尤为突出。新一站保险业务管理中心经理董娅娅指出，早期投保的重疾险保额普遍低于当前医疗成本，叠加CAR-T等新型治疗手段的高昂费用，导致保障缺口持续扩大。更值得关注的是，中国太保寿险数据显示，2026年上半年重疾出险年龄同比下降0.8岁，肿瘤、心脑血管疾病呈现高发与年轻化双重趋势。
智能化改造正在重塑理赔生态。中意人寿线上申请率达97.1%，全流程智能化作业占比三分之一，案均支付周期缩短至1.09天；泰康养老险"极速赔"系统实现12.3万件案件秒级结案；国宝人寿常规案件自动理赔时长较传统模式缩减70%。互联网保险平台的表现更为亮眼，微保AI智能报案系统已覆盖180款人身险产品，截至2026年7月累计协助完成40万件报案。
技术攻坚重点转向复杂场景处理。当前AI理赔主要聚焦标准化案件，通过材料识别与规则引擎实现全流程自动化。但暖哇科技业务负责人指出，医学知识交叉性、案件量波动性以及非标准化审核逻辑，构成业务场景层面的三大挑战。技术层面则面临专业判定偏差问题，通用大模型在信息不全场景下易输出确定性结论，与保险行业谨慎性原则存在冲突。
行业正加速突破技术瓶颈。平安健康险相关负责人透露，2025年AI大模型已从单点识别向逻辑推理进化，暖哇科技推出的罗布泊2.0系统可动态选择审核路径，完成责任判断与费用理算。这种复杂逻辑推理能力被视为行业核心竞争力，头部机构通过压缩传统理赔团队规模，将资源向AI研发领域倾斜。某险企内部人士形容技术迭代速度"一日三变"，显示行业正进入深度变革期。
